Мастерство психотерапевта

Когда я начал ходить на личную терапию на дворе стоял 2010. Ходить к психологу в то время считалось чем-то странным. Да я и сам, чего греха таить, долго не мог на это решиться, хотя и пребывал уже несколько лет в серьезном кризисе.

Сейчас 2024 и на человека смотрят странно, если он не ходит к психологу. Про психологию вещают из каждого утюга смартфона. Из личной и трудной психотерапия стала публичной, легкой и универсальной.

За примером далеко ходить не нужно. Набираем в Яндексе «как противостоять нарциссу» (модная тема!) и смотрим, что предлагают курсы или книги. Все говорят, что достаточно сделать всего 5-7 шагов, которые подходят всем (тоже, кстати, нарциссическая тема, все быстро и просто), но не говорят как.

Вот, например, популярный совет: прежде всего перестаньте общаться с нарциссом, прекратите с ним отношения.

Так как жертвами нарциссов обычно становятся зависимые личности, то предложить им такое все равно что сказать больному анорексией «просто начни есть».

Естественно, работать это не будет, а курс продавать надо. Поэтому на таких курсах игнорируется уникальность человека и предлагается подходящее всем универсальное решение, вместо того, чтобы заниматься с каждым человеком индивидуально и разбираться с его «уязвимым Я». Локально проблема может и решится, но «истинное Я» так или иначе все равно вылезет. Быстрый фикс со всеми плюсами и минусами.

В то же время:

Практикующим специалистам важно понимать, как видят психотерапию в целом клиенты и как они видят именно ту психотерапию, в которой участвуют. Для этого им нужно отказаться от быстрых выводов, готовых концепций и моделей, «подходящих всем клиентам».

«Мастерство психотерапевта: эффективная практика и обучение», В. Богомолов и др., 2023

Что же делать? Если мы за индивидуальный подход и качественную работу, а люди все разные, то значит необходимо разбираться в различных направлениях, подходах, моделях и т.д.

Действительно, в своей практике я вижу разных клиентов. Один, например, на первой же сессии показал себя как архетипического Посейдона (юнгианский анализ). Другой в детстве случайно увидел, как родители занимаются сексом и решил, что «папа маму мучает» (классический психоанализ). Известный психоаналитик Нэнси Мак-Вильямс в своей «Психоаналитической диагностике личности» пишет:

Различным клиентам подходят разные теории: один направляет мысли терапевта в русло теории, описанной Кернбергом; другой похож на тип личности, описанный Хорни; у следующего – игра фантазий бессознательного настолько классически фрейдовская, что терапевт начинает сомневаться: не начитался ли этот пациент книг по ранней теории драйвов, прежде чем прийти на прием. <...>

И если даже они противоречивы логически, они не противоречивы феноменологически и по-разному применимы к различным типам людей.

Получается, хорошего образования достаточно, чтобы стать мастером своего дела? Увы, но нет, я об этом писал еще в самом начале своей терапевтической практики.

Да и вообще образование в терапии – это не знания, а особое состояние психики, которого психотерапевт достиг в процессе личной терапии и многолетней практики.

Иначе говоря, терапевт работает собой:

Эффекты работы разных психотерапевтов отличаются. То, что некоторые просто работают эффективнее, чем остальные, является научным фактом. Эти различия эффективности не связаны с полом, возрастом, практическим опытом или количеством обучения и супервизии. Тем не менее у нас есть достаточно важных данных исследований, чтобы увидеть общую картину эффективного терапевта. Такой психотерапевт не является эффективным от рождения. Скорее, он обладает определенными навыками, связанными с общением, убеждением и межличностной и внутриличностной чувствительностью. Эти навыки чаще всего не связаны с профессиональным обучением, но их можно развивать. <...>

Ни вид терапии, ни приверженность специалиста конкретному методу не влияли на эффективность работы с клиентами.

«Мастерство психотерапевта: эффективная практика и обучение», В. Богомолов и др., 2023

Получается, важно не то, какую психотерапию проходит клиент, но важно кто ее проводит:

Эффективная психотерапия отличается тем, что терапевт часто контактирует с пациентом человечным и глубоко личностным образом. Нередко этот контакт является решающим моментом в терапии, однако он не укладывается в официальную идеологическую доктрину, не описывается в психиатрической литературе (обычно из стыда или боязни цензуры), ему не учат студентов (и потому, что он не охвачен формальной теорией, и потому, что такое обучение могло бы способствовать «эксцессам»).

Ирвин Ялом, «Экзистенциальная психотерапия»

Книга Ялома написана в 1980 году, т.е. более 40 лет назад и за это время, выходит, ничего не поменялось.

Если посмотреть на ситуацию со стороны клиента, то вновь за эти годы мало что изменилось. Вот Ялом в той же книге пишет о своей клиентке:

Несколько лет назад я установил договор (по причинам, о которых неуместно рассказывать в этом обсуждении) с пациенткой, условившись, что мы оба будем писать краткое резюме своих впечатлений после каждого часа индивидуальной терапии. <...>

Меня поразило расхождение между моим восприятием сессии и восприятием пациентки. Мы с пациенткой отмечали и ценили очень разные аспекты терапевтического опыта. Кому нужны были мои точные и элегантные интерпретации? Увы! Она их даже не слышала! В ее памяти сохранились маленькие личные соприкосновения, теплые взгляды, комплименты по поводу ее внешнего вида, мой неизменный интерес к ней, мои вопросы о ее мнении относительно фильма, который она посмотрела.

И вновь наша книга 2023 года:

В обзоре исследований того, что клиенты считают самым важным в психотерапии, были выделены следующие категории:

• ощущение, что их понимают, принимают и слышат;
• наличие безопасного пространства, где можно исследовать переживания, мысли, поведение и опыт;
• поддержка в том, чтобы справляться с кризисами;
• поддержка для того, чтобы пробовать новые формы поведения;
• совет.

При этом отдельные стратегии, упражнения, техники или задания упоминаются клиентами гораздо реже, хотя им посвящено основное количество обучения, получаемого психотерапевтами.

Чему же тогда учат терапевтов все эти 40 лет, раз обучение как будто бы ни на что особо не влияет?

Да, личность психотерапевта первична, терапевт работает собой, как инструментом, но «клиентам важно понимать и принимать обоснование методов, приводящих к изменениям. Психотерапия не может и не должна быть неструктурированным разговором обо всем на свете» (продолжаю цитировать книгу).

Уровень мастерства терапевта в таком случае определяется тем, как именно он применяет теорию на практике, в зависимости от контекста ситуации. Попробую объяснить на пальцах примере работы моего… парикмахера.

Однажды я обратил внимание, что мой парикмахер, к которому я хожу уже более 20 лет, стрижет меня каждый раз по-разному. Не в смысле того, что получается в итоге (стрижка та же), а выбора и последовательности применения инструментов. Я спросил ее, чем это обусловлено? Она говорит, ты каждый раз немного по-разному обрастаешь, я это вижу и применяю инструменты исходя из текущей ситуации.

У нее есть образование парикмахера и она знает как стричь, но она мастер и каждый раз делает это индивидуально, в зависимости от текущей ситуации. Аналогично с психотерапевтами.

Плохой стрижет всех под одну гребенку (как в примере в начале статьи), хороший даже постоянного клиента на каждой сессии воспринимает по-новому. Такой терапевт анализирует свои ошибки и адаптирует знания, умения и таланты к текущему состоянию клиента и его личностным особенностям, не упуская при этом общей канвы работы (итоговой стрижки).

Остается всего лишь найти такого мастера:

Поиски хорошего специалиста — очень важное и сложное дело: я побывал у одиннадцати за шесть недель. Каждому из них я сообщал скорбный перечень своих горестей; в конце это звучало как монолог из чьей-то пьесы. Некоторые из потенциальных кандидатов выглядели мудрыми, другие — чудаковатыми.

<...>

В итоге я сделал свой выбор и до сих пор им очень доволен: я нашел человека, в котором уловил быстрый ум и свет истинной человечности. Я выбрал его, потому что он выглядел умным и надежным. Имея за плечами печальный опыт работы с психоаналитиком, который постоянно прерывал наши занятия и не позволял мне принимать лекарства, когда я отчаянно в них нуждался, я поначалу был настороже, и мне понадобилось три или четыре года, чтобы научиться полностью ему доверять.

Он твердо выстаивал во все периоды моего смятения и кризисов. В хорошие времена с ним было интересно; я очень ценю чувство юмора в человеке, с которым провожу так много времени. Он прекрасно сработался с моим психофармакотерапевтом. В итоге он убедил меня, что знает свое дело и желает мне помочь, — это стоит того, чтобы сначала перепробовать десять других вариантов.

Не ходите к психотерапевту, который вам несимпатичен. Несимпатичные вам люди, сколь квалифицированны они бы ни были, помочь вам не смогут. Думая, что вы умнее своего врача, вы можете быть правы: диплом психиатра или психолога не гарантирует гениальности.

Выбирайте психотерапевта с предельной тщательностью. Можно с ума сойти, когда подумаешь, как люди, готовые проехать лишние двадцать минут, чтобы воспользоваться вот этой химчисткой, и устраивающие скандал менеджеру супермаркета за то, что нет вот этой марки консервированных томатов, выбирают психотерапевта, как если бы это был какой-нибудь безымянный обслуживающий персонал. Помните — вы как минимум отдаете в руки этого человека свой разум.

Эндрю Соломон. «Демон полуденный. Анатомия депрессии»